Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Новосибирской области
А.Ф. Щербатову

от________________________________________________________________________________________________________                                                           (ФИО  заявителя)
контактный телефон, email ________________________________________
_______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ САНИТАРНО-ЗАЩИТНОЙ ЗОНЫ

Заполняется заявителем:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(наименование ЮЛ, или ФИО (при наличии) индивидуального предпринимателя, являющегося правообладателем объекта, иного ЮЛ, органа государственной власти или органа местного самоуправления, ФИО (при наличии) индивидуального предпринимателя, физические лица),
ОГРН: __________________________,
ИНН: __________________________________,
зарегистрированный по адресу: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
в   связи   с  имеющимися  обстоятельствами  для  представления  настоящего
заявления в части реализации ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(положение(я) ПП РФ от 03.03.2018 N 222 "Об утверждении Правил установления СЗЗ использования земельных участков, расположенных в границах СЗЗ")
на основании проекта санитарно-защитной зоны ________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование проекта санитарно-защитной зоны)
Разработанного: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(наименование и адрес места нахождения (жительства) разработчика проекта СЗЗ)
и   экспертного   заключения   о   проведении  санитарно-эпидемиологической
экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны ______________________________
__________________________________________________________________________________,
(наименование экспертного заключения)
Выполненного: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование ЮЛ, адрес (почтовый) места нахождения ЮЛ ИП, ФИО эксперта, выдавшего экспертное заключение о проведении  санитарно-эпидемиологической экспертизы  в отношении проекта СЗЗ)
а также в связи с имеющимся решением об установлении санитарно-защитной зоны_____________________________________________________________________________
	,
(наименование и реквизиты решения об установлении СЗЗ, наименование уполномоченного органа, принявшего соответствующее решение)
и установленными в соответствии с действующим законодательством
РФ санитарно-защитной зоной и ограничениями
использования земельных участков, расположенных в ее границах,
прошу принять решение об изменении санитарно-защитной зоны.

К настоящему заявлению об изменении санитарно-защитной зоны прилагаются следующие документы:
1. Проект санитарно-защитной зоны на		л. в 1 экз. на бумажном носителе, или в форме	
электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть);
2. Экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы

в отношении проекта санитарно-защитной зоны на		л. в 1 экз. на бумажном носителе,	
или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть).
3.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, подпись, ФИО (при наличии) заявителя, печать (в случае, если имеется)

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора
(территориального органа Роспотребнадзора):

Заявление принято	«		»		20		г. и зарегистрировано	

под №  _______________

	
(подпись, ФИО (при наличии), должность лица, принявшего заявление)