Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Новосибирской области
А.Ф. Щербатову

от_________________________________________________________________________________________________________                                                           (ФИО  заявителя)
контактный телефон, email ________________________________________
_______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ СУЩЕСТВОВАНИЯ 
САНИТАРНО-ЗАЩИТНОЙ ЗОНЫ
Заполняется заявителем:
	
__________________________________________________________________________________________________
(наименование ЮЛ, или ФИО (при наличии) индивидуального предпринимателя, являющегося правообладателем объекта, иного ЮЛ, органа государственной власти или органа местного самоуправления, ФИО (при наличии) индивидуального предпринимателя, физические лица)
ОГРН _________________________________________
ИНН ___________________________________________	
Зарегистрированный по адресу:  

	,

в связи с имеющимися обстоятельствами для представления настоящего заявления в части реализации  _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ (положение(я) ПП РФ от 03.03.2018 № 222  «Об утверждении Правил установления СЗЗ и использования земельных участков, расположенных в границах СЗЗ»)
на основании исследований (измерений) химических, физических и биологических факторов (нужное подчеркнуть), выполненных  

	,
(наименование, адрес (почтовый) места нахождения ЮЛ, ИП, эксперта, осуществившего исследования (измерения), и реквизиты документа, предоставляющего право на проведение данных исследований (измерения) в соответствии с законодательством РФ)
на основании ______________________________________________________________________	
__________________________________________________________________________________ (реквизиты документа, предоставляющего право на проведение указанных исследований (измерений) в соответствии с законодательством РФ)
и экспертного заключения о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении результатов указанных исследований (измерений)  

	,
(наименование экспертного заключения)
выполненного  

(наименование ЮЛ, адрес (почтовый) места нахождения ЮЛ, ИП, ФИО эксперта, выдавшего экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении результатов указанных исследований (измерений)
на основании  ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ (реквизиты документа, предоставляющего право на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы в соответствии с законодательством РФ)
а также в связи с имеющимся решением об установлении санитарно-защитной зоны
	,
(наименование и реквизиты решения об установлении СЗЗ, наименование уполномоченного органа, принявшего соответствующее решение)
и установленными в соответствии с действующим законодательством
РФ санитарно-защитной зоной и ограничениями
использования земельных участков, расположенных в ее границах,
прошу принять решение о прекращении существования санитарно-защитной зоны.
К настоящему заявлению о прекращении существования санитарно-защитной зоны прилагаются следующие документы:
1. Результаты исследований (измерений) атмосферного воздуха, уровней физического и (или) биологического воздействия на атмосферный воздух за контуром объекта (контуром ранее

существовавшего объекта при его ликвидации) на		л. в 1 экз. на бумажном носителе,	
или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть);
2. Экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы

в отношении результатов исследований (измерений), указанных в приложении 1 на		л.	
в 1 экз. на бумажном носителе, или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть).
3.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, подпись, ФИО (при наличии) заявителя, 
печать (в случае, если имеется)
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора
(территориального органа Роспотребнадзора):
Заявление принято	«		»		20		г. и зарегистрировано	

под №  ______________

(подпись, ФИО (при наличии), должность лица, принявшего заявление)